Logo Gesundheitskiosk Aachen
zum Vermittlungsformular

Nicht vergessen:
Gesundheitskarte
Arztbericht
bitte zum Termin mitbringen!

Für Ärtz:innen

Vermittlungsschein

Bitte füllen Sie das Formular zur Vermittlung des/der Patient:innen an uns aus. Durch Anklicken des „senden“-Buttons wird der Vermittlungsschein verschlüsselt an uns übertragen.

    Persönliche Daten








    benötigt zu folgendem Thema eine Gesundheitsberatung:

    Sprache





    Es liegt eine Schweigepflichtsentbindung vor: